Bedankt

---

Bent u als pashouder toegelaten in een winkel? Dat is natuurlijk een ontzettend prettig gevoel. In dat geval horen wij graag welke winkel u heeft toegelaten. Wij dragen er vervolgens zorg voor dat deze winkel een dankbetuiging ontvangt namens onze stichting.

Vul hieronder de gegevens in van de desbetreffende winkel.

• Uw gegevens

• Uw naam*
• Uw pasnummer*
• Uw e-mailadres*

• Gegevens locatie

• Naam van de locatie*
• Soort locatie*
  WinkelHorecaKantoor / BedrijfsgebouwZiekenhuis / Praktijk / Apotheek
• Straatnaam + huisnummer locatie*
• Woonplaats van de locatie*
• E-mailadres van de desbetreffende locatie*
• Verklaring*
  • Ik (pashouder) ben toegelaten tot deze winkel
• Omschrijf hier uw ervaring*
  Dit bericht sturen wij door naar de door u aangegeven locatie...
• Name
  Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Δ

---