Geweigerd tot het toilet

---

Mocht u onverhoopt toch de toegang ontzegd worden tot een toilet met de Medisch Toiletpas willen wij u vragen dit aan ons te melden. Wij zullen dan in contact treden met de betreffende organisatie en de dialoog aangaan.

• Uw aanhef*
  meneermevrouw
• Uw naam*
  Achternaam
• Uw e-mailadres*
• Uw pasnummer*
• Waar bent u geweigerd?*
• Wanneer bent u geweigerd*
  DD slash MM slash JJJJ
• Soort locatie*
  HorecaWinkelketenBedrijfspandIndividuele winkelGemeente of overheidsinstellingZorginstantieAnders....
• Adres van de locatie*
  Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad
• E-mailadres van de locatie / het bedrijf of instantie*
• Wat is u overkomen en wilt u middels deze melding overbrengen aan de locatie die u heeft geweigerd? Omschrijf wat u heeft gevoeld en wat het gevolg was, houd het wel alstublieft netjes. Dit bericht wordt één op één doorgestuurd zonder tussenkomst van ons*
• *
  • Ik verleen toestemming om mijn contactgegevens te delen met de locatie voor wederhoor of excuses te ontvangen
• Phone
  Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Δ

---