Test

---

• ---

• DE ONDERSTAANDE 6 VELDEN WORDEN WEL GETOOND OP UW MEDISCH TOILETPAS
• Uw aanhef*
  Uw aanhefmeneermevrouw
• Persoonlijke gegevens*
  Voornaam Volledige achternaam (incl. tussenvoegsels)
• Upload een zeer duidelijke foto van uw gezicht LET OP!!! De foto moet voldoen aan de volgende punten; – max 1 persoon op de foto met een lichte en rustige achtergrond zonder filters (neem bijvoorbeeld een deur op de achtergrond) – geen attributen zoals een pet, zonnebril, oordopjes, bril op uw hoofd enzovoorts…*
  Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, tiff, jpeg, pdf, Max. bestandsgrootte: 50 MB.
• Uw geboortedatum*
  DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  MM123456789101112

  JJJJ2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920
• Uw geslacht*
  Kies uw geslachtManVrouwXOnbekend

• ---

• DE VOLGENDE 6 VELDEN WORDEN NIET GETOOND OP UW MEDISCH TOILETPAS
  Let op: Vergeet niet uw huisnummer te vermelden naast de straatnaam!
• Straat + huisnummer*
• Postcode*
• Woonplaats*
• Telefoon*
• E-mailadres*
• Ziektebeeld*
  ZiektebeeldAmyotrofe Laterale Sclerose (ALS)Ziekte van CrohnHirschsprungColitis UlcerosaCoeliakieInterstitiële CystitisIncontinentieBlaas KankerDarm KankerAndere vorm van KankerLeverfalenNierfalenMultiple Sclerose (MS)Prikkelbaar Darm syndroom (PDS)PouchProstaat problemenPancreatitisShort bowelStomaZwanger (tijdelijke pas)DiabetesDiverse blaas problemenDiverse darmklachtenMijn ziektebeeld staat niet vermeld
• Algemene voorwaarden*
  • Ik accepteer de Algemene Voorwaarden en ga akkoord dat mijn gegevens worden bewaard voor het verstrekken van de Medisch Toiletpas
• Algemene voorwaarden*
  • Ik heb een medische indicatie waardoor ik afhankelijk ben van een toilet
• Algemene voorwaarden*
  • Ik zie af van mijn herroepingsrecht daar de Medisch Toiletpas is gepersonaliseerd
• Algemene voorwaarden*
  • Ik heb deze aanvraag naar waarheid ingevuld
• Ik wil graag het laatste nieuws ontvangen (maximaal 4 keer per jaar)
  • Ik wil graag het laatste nieuws ontvangen
• * Deze velden zijn verplicht
  
  Mocht uw aanvraag afgekeurd worden zullen wij het volledige betaalde bedrag restitueren.

  ---

• Medisch Toiletpas*
  Prijs:
• Totaal
  € 0,00
• Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
  FacebookTwitterInstagramHuisarts / ziekenhuisFlyerAdvertentieMediaMond tot mond
• Kies een betaalmethode
  iDEAL
• Unique ID
• Email
  Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Δ

 

Betalink na opzeggen

• Naam*
• Pasnummer
• Opzeggen na verzonden Medisch Toiletpas*
  Prijs:
• Kies een betaalmethode*
  iDEALPayPal

Δ

 

 

---